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DIAGNÓSTICO:
Clínico – Pode ser difícil, pois a sintomatologia é pobre. As queixas mais frequentes são: dor, derrame articular, bloqueio e crepitação.
Radiológico (Rx) – Pode ser importante na exclusão de outras patologias e lesões associadas como lesões degenerativas.
Ressonância Nuclear Magnética (RNM) – A ressonância magnética, com seu excelente contraste de partes moles, é a melhor técnica de imagem disponível para estudo das lesões da cartilagem.
Artroscopia – É o exame padrão ouro das patologias intra-articulares do joelho. Possibilita classificar, localizar e palpar as lesões através da utilização de instrumental.
Tratamento Conservador - Os procedimentos conservadores são geralmente a primeira abordagem para tratar os sintomas das lesões no joelho e estes incluem fisioterapia, perda de peso e medicações sistêmicas para o alívio da dor. Medicamentos têm sido utilizados para alívio da dor.
TRATAMENTOS CIRÚRGICOS:
Defeitos parciais - Técnicas não reparativas e não restaurativas cirúrgicas, como o desbridamento e a radiofrequência, podem ser realizadas. Estas visam promover uma superfície mais regular. Estes procedimentos são feitos artroscopicamente, para minimizar a dor e melhorar a mobilidade, mas não restauram completamente a estrutura e as funções de cartilagem.
Desbridamento - Pode tratar defeitos condrais exclusivos. O procedimento de desbridamento foi estabelecido por Magnuson em 1941 apud Day.O desbridamento, usado para lesões condrais parciais, envolve a remoção de fragmentos, por exemplo, flaps instáveis condrais, osteófitos, excesso de sinóvia, meniscos degenerados e ligamentos rompidos.É realizado geralmente com o shaver; no entanto, outros métodos, como eletrocautério, laser e radiofrequência podem também ser utilizados.No entanto, o retorno dos sintomas é esperado.
Radiofrequência - Uma alternativa utilizada para o tratamento das lesões condrais parciais é a radiofrequência, que se tornou bastante popular pela facilidade de se usar artroscopicamente e pela eficácia para regularizar as lesões condrais parciais.
Defeitos totais da cartilagem; defeitos osteocondrais - Abrasão É uma técnica artroscópica de desbridamento mecânico com aparelho motorizado tipo shaver. Primeiramente, foi descrita como paliativa na tentativa de evitar uma artroplastia total do joelho em pacientes com osteoartrose. Acredita-se que a estimulação do osso subcondral possa liberar células mesenquimais da medula óssea, promovendo a formação de um novo tecido.
Microfratura - É também uma técnica artroscópica de estimulação da medula óssea, através de perfuração óssea, utilizando ferramentas específicas com a ponta em forma de cone pontiagudo. A intenção dessa técnica é promover a formação de um coágulo de células mesenquimais provenientes da medula óssea, que será responsável por formar um reparo fibrocartilaginoso. Os resultados clínicos da microfratura são largamente dependentes da idade do paciente e do tamanho do defeito da cartilagem. Em pacientes jovens, ativos, a microfratura é recomendada e tem melhores resultados a longo prazo em defeitos menores que 2,5cm. Devido à fácil técnica cirúrgica, o baixo custo e os bons resultados, a microfratura tem sido amplamente usada.
Mosaicoplastia - Transplante autólogo osteocondral, ou mosaicoplastia, é uma técnica em que um ou múltiplos cilindros osteocondrais são retirados de uma área sem descarga de peso para a área do defeito osteocondral (área com descarga de peso). A mosaicoplastia é um procedimento artroscópico, primeiramente descrito por Hangody e Kárpáti, o melhor cenário é a possibilidade de usar apenas um cilindro que preencha totalmente o defeito osteocondral. A mosaicoplastia visa aproveitar a boa cicatrização osso-osso para facilitar a cicatrização da cartilagem. A indicação para defeitos osteocondrais de 1 a 4cm2 é sugerida pelo autor. Apesar dos bons resultados mostrados por Hangody e Füles em pacientes acima de 50 anos, a taxa de sucesso diminui significantemente em pacientes mais velhos. Obter a geometria ideal da região afetada em defeitos maiores torna-se um desafio ao cirurgião, principalmente quando o procedimento é feito de maneira artroscópica.
Transplante autólogo de condrócitos (tac) – Primeira geração, desde 1994, quando Brittberg et al publicaram o primeiro artigo. Algumas limitações evitam o uso amplo dessa técnica cirúrgica: dois tempos cirúrgicos, hipertrofia da membrana de periósteo (sintomático em 13% dos pacientes) e o alto custo.
Transplante autólogo de condrócitos (TAC) – Segunda e terceira gerações A segunda geração do TAC traz vantagens em relação à primeira, uma vez que não há a necessidade do uso do periósteo. As matrizes disponíveis em uso na Europa são: 1) MACI (Genzyme Biosurgery, Cambridge, Estados Unidos), que possui colágeno suíno tipo I/III e os condrócitos são cultivados três a quatro dias antes da implementação; 2) Chondro-Gide, Brasil (Geistlich Biomaterials, Suíça) semelhante ao MACI; 3) Hyalograft C (Fidia Advanced Biopolymers, Abano Terme, Itália).
Uso de célula-tronco no tratamento de lesão condral do joelho - Wakitani et al publicaram um artigo demonstrando a segurança do transplante autólogo das células da medula óssea no tratamento do defeito osteocondral com 11 anos e cinco meses de follow-up. Não foi observada presença de tumor ou infecção neste seguimento e o transplante autólogo das células da medula óssea foi considerado um procedimento seguro.
Transplante de célula-tronco – one-step - Giannini et al publicaram o primeiro artigo sobre o transplante de célula-tronco em um único procedimento (one-step) para o tratamento de lesões condrais; neste caso, lesão condral talar. Neste procedimento foram aspiradas células da medula óssea, e o material centrifugado para separar células vermelhas e plasma das células nucleares. Através deste processo é possível obter células nucleares como células-tronco, monócitos, linfócitos e outras células residentes na medula óssea. Foram usados colágeno em pó e membrana de ácido hialurônico como scaffolds para suportar as células nucleares. Foram também realizados testes pré-clínicos in vitro para verificar a capacidade das células derivadas da medula óssea em diferenciar-se na linhagem condrogênica e osteogênica. Com essa técnica foram avaliados 48 pacientes, com follow-up de dois anos, tendo melhora significativa dos escores funcionais. A histologia no pós-operatório mostrou tecido regenerado em vários graus de remodelação, embora nenhum destes pacientes submetidos ao exame histológico tenha apresentado cartilagem inteiramente hialina. Com esse pensamento, Gobbi et al publicaram o primeiro transplante de célula-tronco, com a técnica em um único procedimento cirúrgico no joelho, com dois anos de follow-up. O procedimento consistiu em uso de células da medula óssea juntamente com scaffolds de colágeno tipos I e III. Os pacientes apresentaram melhora significativa em todos os escores por eles avaliados, e nos testes histológicos foram encontrados tecidos semelhantes à cartilagem hialina. Nenhuma reação adversa ou complicações pós-operatórias foram encontradas.
Cartilagem picada (minced cartilage) - O princípio da técnica minced cartilage é o de conseguir cartilagem do tipo hialina através da reparação das lesões condrais, com a utilização de “fragmentos picados” de cartilagem hialina de uma área não lesada e de não carga. O scaffold e cola de fibrina têm-se mostrado importantes para a viabilidade deste tecido.
Os critérios usados para escolha da técnica cirúrgica conforme Jones e Peterson; para lesões entre 1 e 2,5cm2, a microfratura é uma boa opção de tratamento, assim como a mosaicoplastia, desde que o enxerto fique paralelo à superfície articular. Já em lesões maiores que 2cm2, o TAC é o procedimento mais indicado.
Darci Duarte Lopes Junior 
Matéria por
Darci Duarte Lopes Junior
Ortopedia e Traumatologia CRM/SC 14222 | RQE: 7159 | Florianópolis