O FUTURO DA CIRURGIA MINIMAMENTE INVASIVA

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O FUTURO DA CIRURGIA MINIMAMENTE INVASIVA

Desde o surgimento dos anestésicos no século XIX, as técnicas cirúrgicas vêm se desenvolvendo muito, permitindo que o cirurgião realize maiores procedimentos e abordagens cada vez mais complexas. No campo da cirurgia do aparelho digestivo, esse avanço se traduziu em incisões cada vez maiores e, por algum tempo, houve o conceito de “grandes cirurgiões, grandes incisões”. Esse conceito vem mudando, por diversas razões, entre elas, a questão de recuperação acelerada, rápido retorno às atividades profissionais e por motivos estéticos, associadas às menores incisões na pele, e é nesse contexto que a laparoscopia vem ganhando cada vez mais espaço.

Poucas pessoas sabem, mas, no início do século XX, já haviam sido realizados pequenos procedimentos por laparoscopia (que consiste na visualização da cavidade abdominal através de uma lente), mas, obviamente, de uma forma muito precária, com materiais muito simples e bem diferente dos que dispomos hoje. Na década de 70 do século passado, esses materiais tiveram uma grande melhoria, com desenvolvimento de pinças mais adequadas para manipulação dos órgãos abdominais, através de portais (instrumental cirúrgico por onde se colocam as pinças durante a cirurgia) na parede abdominal.

Outro grande benefício foi a associação da lente ao vídeo, surgindo assim a videolaparoscopia. Atualmente, a videolaparoscopia é a via de acesso preferencial para diversos procedimentos cirúrgicos, não só pela estética (já que deixa cicatrizes pequenas, muitas vezes pouco perceptíveis), mas pela acelerada recuperação do paciente, com menos dor no pós-operatório e, muitas vezes, melhor visualização das estruturas. Entretanto, esses procedimentos muitas vezes não são de fácil execução, por isso exigem treinamento intensivo do cirurgião e de toda a equipe, mas vale lembrar que nem todos os casos podem ser resolvidos através dessa técnica.

Mais recentemente, a cirurgia robótica (realizada com auxílio de um robô e o cirurgião principal fica fora do campo cirúrgico, operando através dos braços mecânicos robóticos, contando com auxílio de um cirurgião e da instrumentador no campo cirúrgico) vem ganhando espaço, por trazer ainda mais recursos, melhorando o campo visual, com câmeras capazes de produzir imagens em três dimensões e que trazem detalhes, proporcionando mais precisão dos movimentos. Contudo, ainda é um recurso caro e disponível apenas em poucos centros no Brasil e no mundo.

A nossa experiência em robótica comprova que há poucos benefícios sobre a laparoscopia, no que diz respeito à cirurgia do aparelho digestivo. Apesar do avanço considerável da cirurgia robótica na área da cirurgia geral e aparelho digestivo, esta não demonstrou superioridade à videolaparoscopia. Muitos estudos comparando as técnicas têm sido realizados e, sem dúvidas, nos próximos anos essa tecnologia vai se tornar mais acessível pela redução do custo, tornando-se uma realidade também em nosso meio.

Outra via cirúrgica que tem se mostrado efetiva, mas pouco usual, é o “single port” ou cirurgia do portal único, no qual, com em uma única incisão de cerca de 2 a 3 cm, introduzem-se todas as pinças cirúrgicas, além da câmera, conseguindo-se realizar todo o procedimento. As primeiras cirurgias envolvendo o aparelho digestivo a se consagrarem pela videolaparoscopia foram a colecistectomia (retirada da vesícula biliar) e a hiatoplastia (correção de hérnia de hiato e refluxo gastroesofágico), já que são espaços profundos e a cirurgia convencional traz dificuldades para uma boa visão.

A câmera traz a possibilidade de aproximar as estruturas e facilitar a dissecção. Hoje, tornaram se tão comuns, que praticamente é impensável a realização destas cirurgias pela chamada “via convencional”. A hérnia inguinal é uma doença bastante frequente e consiste na passagem de conteúdo abdominal para a região inguinal (a virilha), através de algum orifício na musculatura da parede abdominal, causando abaulamentos. Todos esses orifícios devem ser fechados, uma vez que, de uma hora para outra, podem causar encarceramento de gordura ou intestino e interromper o trânsito intestinal e o fluxo sanguíneo, podendo causar vômitos, levar à morte da estrutura herniada e até mesmo ao óbito do paciente.

A cirurgia não deve ser realizada apenas nos casos em que o paciente não possua condições clínicas para suportar o procedimento. A herniorrafia inguinal videolaparoscópica surgiu como opção para correção de hérnias bilaterais e/ou recidivadas, já que seria abordada por uma via em que se evita uma região já distorcida por uma cirurgia prévia. Entretanto, observou-se que, além da dor no pós-operatório ser menor, os pacientes operados por vídeo retornam mais rapidamente às suas atividades cotidianas e profissionais.

É comum orientarmos o retorno ao trabalho com apenas 10 ou 15 dias após a cirurgia, mas é importante seguir a orientação de cada cirurgião, porque dependendo dos achados durante a cirurgia e do tipo de trabalho que o paciente exerce, esse tempo pode variar. Na década de 70 do século passado, esses materiais tiveram uma grande melhoria, com desenvolvimento de pinças mais adequadas para manipulação dos órgãos abdominais, através de portais (instrumental cirúrgico por onde se colocam as pinças durante a cirurgia) na parede abdominal.

Outro grande benefício foi a associação da lente ao vídeo, surgindo assim a videolaparoscopia. Uma dúvida frequente nestes casos é que depois de soltar todo o órgão, como se faz para retirá-lo de dentro da cavidade abdominal? Simples! Fazendo uma pequena incisão no local onde se faz uma cesárea, que possui uma cicatrização bastante estética, fica escondida e dói muito menos que incisões acima da cicatriz umbilical, acelerando a recuperação pós-operatória. Outro órgão que também pode ser removido por videolaparoscopia é o baço (órgão relacionado a imunidade e destruição de células do sangue) em uma cirurgia agendada por suspeita de tumores ou alguns distúrbios do sangue, trazendo benefício estético e pós-operatório mais simples para o paciente.

Claro que, em situações de acidentes com lesão desse órgão, a via de acesso preferida ainda é a cirurgia convencional, já que as mãos possuem uma agilidade e destreza muito maiores para parar um sangramento importante que está colocando a vida do paciente em risco. Uma dúvida frequente nestes casos é que depois de soltar todo o órgão, como se faz para retirá-lo de dentro da cavidade abdominal? Simples! Fazendo uma pequena incisão no local onde se faz uma cesárea, que possui uma cicatrização bastante estética, fica escondida e dói muito menos que incisões acima da cicatriz umbilical, acelerando a recuperação pós-operatória.

A cirurgia colorretal também pode ser realizada pela videolaparoscopia e traz grandes benefícios sobre a cirurgia convencional, justamente porque esta é feita com grandes incisões. Podemos realizar o tratamento de patologias benignas como apendicite aguda, doença diverticular do intestino grosso e delgado, doenças inflamatórias intestinais, casos de obstrução intestinal e de endometriose profunda. A técnica também é excelente para o tratamento de doenças malignas, como os cânceres de intestino e reto.

Em relação ao câncer, muitos acreditam que a cirurgia convencional seria “melhor”, porém a literatura médica já demonstrou os benefícios da técnica em relação à cirurgia convencional, associado à mesma segurança e resultado oncológico. Vale ressaltar aqui a endometriose, doença que vem tendo um aumento expressivo de incidência nas mulheres jovens, e que em alguns casos complexos existe a necessidade de abordagem multidisciplinar em função da doença acometer vários órgãos simultaneamente (p. ex.: Útero/Ovário/intestino/ bexiga/ureter).

Quando o caso tem indicação cirúrgica, a videolaparoscopia é a via de acesso de escolha no tratamento desta patologia. Um dos grandes saltos dados pela cirurgia minimamente invasiva foi no campo da cirurgia bariátrica, ou seja, técnicas cirúrgicas que visam a redução de peso para o tratamento da obesidade grave. Atualmente, o Brasil é o segundo país que mais realiza esse tipo de cirurgia, perdendo apenas para os EUA. Isto ocorre em virtude do crescimento progressivo da doença obesidade em nossa sociedade.

Sem dúvidas, o tratamento cirúrgico, quando bem indicado e aliado a um acompanhamento multiprofissional, é muito eficaz no controle da obesidade. Essa curva de crescimento no número de cirurgias, em grande parte, se deu pela possibilidade de realizar as técnicas por videolaparoscopia, proporcionando uma diminuição importante nos índices de mortalidade e complicações e promovendo uma busca ativa pelos próprios pacientes. Dentre as técnicas cirúrgicas reconhecidas e recomendadas pelo Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM) e Conselho Federal da Medicina (CFM), as mais realizadas são a gastroplastia by-pass em Y de Roux e a gastrectomia vertical (Sleeve).

A primeira consiste em diminuir o tamanho do estômago e realizar um desvio do intestino, para que o alimento encontre as enzimas pancreáticas e biliares mais adiante no trajeto, reduzindo a absorção de nutrientes. Já na gastrectomia vertical, realiza-se a retirada de aproximadamente 85% do estômago, transformando-o em um tubo de menor capacidade. Desde os anos 90, o By-pass veio ganhando espaço, até se tornar a técnica de escolha, porém, nos últimos anos, a Sleeve vem sendo a técnica de escolha de muitos cirurgiões, em função de não haver o desvio do intestino, apresentando excelentes resultados, sem ter uma perda significativa de vitaminas e nutrientes que se observa no by-pass.

A abordagem endoscópica da obesidade tem sido bastante estudada recentemente. Destacamos o “Sleeve endoscópico” (técnica endoscópica que visa reproduzir as suturas feitas por via videolaparoscópica com via endoscópica), método este ainda sem liberação para uso rotineiro em nosso meio. Cirurgias de difícil execução por laparoscopia, como tumores gástricos, de pâncreas e de fígado, derivações das vias biliares, retirada de todo o intestino grosso e outras também são realizadas por nossa equipe, mas cada caso deve ser avaliado individualmente, já que infelizmente nem todos as situações podem ser resolvidas por essa via. A abordagem endoscópica da obesidade tem sido bastante estudada recentemente. Destacamos o “Sleeve endoscópico” (técnica endoscópica que visa reproduzir as suturas feitas por via videolaparoscópica com via endoscópica), método este ainda sem liberação para uso rotineiro em nosso meio.

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Paulo Jaziel Pittelli

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